Mis à jour le 9 novembre 2026
Après un accident, la tentation est d’écrire « erreur humaine » et de rappeler la consigne. L’arbre des causes oblige à aller plus loin : il remonte, fait par fait, de la blessure jusqu’aux conditions qui l’ont rendue possible, et montre où agir pour que l’accident ne se reproduise pas. Voici la méthode, étape par étape, avec un exemple complet et une trame vierge.
Réponse directe
L’arbre des causes est une méthode d’analyse d’accident qui représente, sous forme de schéma, l’ensemble des faits qui ont été nécessaires pour que l’accident se produise. Elle se déroule en quatre temps :
| Étape | Ce qu’on fait |
| 1. Recueillir les faits | Sur place, le plus tôt possible : observer le poste, interroger la victime, les témoins, l’encadrement |
| 2. Construire l’arbre | Partir du dommage et demander, pour chaque fait : « qu’a-t-il fallu pour qu’il se produise ? » |
| 3. Chercher les mesures | Pour chaque fait de l’arbre, chercher ce qui le supprimerait |
| 4. Choisir et suivre | Retenir les mesures selon des critères, nommer un responsable et une échéance |
La méthode a été développée par l’INRS, l’organisme français de prévention, qui la décrit dans sa brochure ED 6163. Elle s’applique aussi bien à un accident grave qu’à un accident sans arrêt ou à un presqu’accident.
1. Recueillir les faits
Tout repose sur cette étape. Un fait est ce qui est observable ou vérifiable : « la tôle fait 3 mm », « le crochet est au poste de nuit ». Ce n’est ni une opinion (« le travail était mal organisé »), ni un jugement (« A a été imprudent »), ni un fait négatif (« absence de protection ») : ce dernier mélange la cause et le remède, et ferme la réflexion avant qu’elle commence.
- Quand : le plus tôt possible après l’accident, de préférence sur les lieux, avant que les souvenirs ne se reconstruisent.
- Auprès de qui : la victime, les témoins, l’encadrement, les collègues du poste.
- Comment trier : distinguez les faits habituels, qui existaient déjà sans provoquer d’accident, et les faits inhabituels, les variations par rapport au travail ordinaire. Ce sont les seconds qui portent l’information essentielle.
- Pour ne rien oublier : balayez quatre domaines, l’individu (I), la tâche ou l’activité (T), le matériel (Ma) et le milieu (Mi).
2. Construire l’arbre
On part du dommage et on remonte. Pour chaque fait, deux questions :
- « Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? »
- « Ce fait-là suffisait-il, ou a-t-il fallu autre chose ? »
On s’arrête quand rien d’autre n’était nécessaire. Les réponses s’assemblent selon trois liens :
| Lien | Ce qu’il signifie |
| Enchaînement | Un seul fait est nécessaire pour qu’un autre se produise |
| Conjonction | Il faut deux faits indépendants, ensemble, pour en produire un troisième |
| Disjonction | Un même fait en entraîne deux autres, indépendants entre eux |
L’arbre se dessine de droite à gauche, ou de bas en haut, en partant du dommage. Chaque case ne porte qu’un fait : un cercle pour un fait inhabituel, un rectangle pour un fait habituel.
Un exemple complet
Le cas est fictif. Dans un atelier de tôlerie, A, opérateur sur cisaille, se coupe profondément la main gauche. Les faits recueillis :
- Une chute de tôle est restée coincée sous la lame. La tôle du lot fait 3 mm au lieu de 2 mm : l’entreprise a changé de fournisseur la semaine précédente.
- Le crochet qui sert à dégager les chutes est resté au poste de l’équipe de nuit. A dégage la chute à la main.
- Pour l’atteindre, A se penche en avant au-dessus de la table. La pédale de commande est posée au sol, à découvert : son pied droit appuie dessus, et la lame descend.
L’arbre montre ce que le récit cache : la blessure n’a pas une cause, mais deux chaînes qui se rejoignent. Le geste de A (F4) en déclenche deux à la fois, c’est la disjonction. Et au bout de la chaîne du haut, on trouve un changement de fournisseur décidé loin de l’atelier.
3. Chercher et choisir les mesures
Pour chaque fait de l’arbre, cherchez ce qui le supprimerait, y compris les faits éloignés du dommage. Aucune idée n’est écartée d’emblée : supprimer un seul fait nécessaire suffit à empêcher que l’accident se reproduise. Dans l’exemple :
- un capot sur la pédale, ou une commande à deux mains (F11, F9) ;
- un crochet de dégagement fixé à la cisaille (F6) ;
- un contrôle de l’épaisseur des tôles à la réception, et un réglage de la cisaille à chaque changement de fournisseur (F7, F8) ;
- une consigne d’arrêt de la machine avant tout dégagement, en mesure immédiate seulement.
Le choix revient à la direction. L’INRS propose des critères : la mesure est-elle conforme à la réglementation ? Stable dans le temps (une protection amovible ne l’est pas) ? Facile à intégrer au travail ? Sans nouveau risque ? Utile ailleurs, sur d’autres postes ? Agit-elle sur les causes les plus en amont ? Une consigne immédiate ne dispense pas d’une mesure durable. Chaque mesure retenue a un responsable et une échéance, et son application est vérifiée.
Les erreurs qui faussent l’analyse
- Chercher un coupable. Dès que l’analyse sert à sanctionner, les témoins se taisent et les faits disparaissent.
- S’arrêter au comportement de la victime ou aux faits les plus proches du dommage.
- Écrire des faits négatifs (« manque de formation ») au lieu de ce qui était là.
- Proposer des mesures trop tôt, avant d’avoir fini de recueillir les faits.
- Se contenter d’un rappel de consigne ou d’un équipement de protection individuelle.
Et au Maroc ?
Le code du travail ne prescrit pas de méthode. Mais dans les entreprises qui ont un comité de sécurité et d’hygiène, tout accident du travail donne lieu à une enquête par deux de ses membres (art. 340), et le rapport, sur le modèle de l’arrêté n° 345-05, doit indiquer les causes de l’accident et les dispositions prises pour éviter un accident similaire. L’arbre des causes est une façon solide de remplir ce bloc : voir le rapport d’enquête après accident.
La trame vierge en Word
Nous avons préparé une trame de quatre pages : l’identification de l’accident, le tableau de recueil des faits (habituel ou inhabituel, I / T / Ma / Mi), une page pour dessiner l’arbre, le tableau des mesures avec les critères de choix, et l’exemple ci-dessus pour se repérer. Indiquez votre e-mail : le lien de téléchargement s’affiche aussitôt et vous est aussi envoyé par courriel.
À retenir
- L’arbre des causes remonte du dommage vers les faits qui l’ont rendu possible, en posant pour chacun : « qu’a-t-il fallu ? ».
- Un fait est observable : ni opinion, ni jugement, ni « absence de ».
- Trois liens : enchaînement, conjonction, disjonction.
- Supprimer un seul fait nécessaire suffit à empêcher la répétition : cherchez aussi loin que possible du dommage.
Sources lues le 9 novembre 2026 : INRS, « La méthode de l’arbre des causes. L’analyse de l’accident du travail », brochure ED 6163, édition 2025 ; la loi n° 65-99 relative au code du travail, article 340 ; l’arrêté n° 345-05 du 9 février 2005 fixant le modèle du rapport d’enquête (BO n° 5540 du 5 juillet 2007, p. 898-899). L’exemple est fictif.
Pour aller plus loin : le rapport d’enquête après accident, l’accident du travail sans arrêt et le registre des accidents du travail.
Une analyse d’accident à mener, ou une équipe à former à la méthode ? Écrivez-nous : nous répondons sous 48 heures ouvrées.